Установлено, что на возникновение профессиональных заболеваний гортани влияют как состояние самого голосового аппарата, так и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем. Большое значение имеет качество вокальной подготовки певца, его возраст и стаж работы, равномерность распределения голосовой нагрузки в течение месяца и сезона, объем дополнительной работы (концертная, педагогическая деятельность), соответствие исполняемых партий техническим и актерским возможностям певца, бытовые и социальные условия жизни. Структура заболеваний голосового аппарата зависит также от типа голоса певца, состояния его нервной системы. Рекомендации для певцов и руководства театров, выработанные на основе проведенных исследований, позволили снизить уровень заболеваемости гортани у наблюдаемых профессиональных оперных певцов на 15-20%.

Причины, вызывающие профессиональные заболевания голосового аппарата у певцов оперного театра, по сравнению с представителями других голосоречевых профессий (педагоги, воспитатели, переводчики и т. п.) имеют ряд особенностей, обусловленных спецификой сценической деятельности (повышенная нервно-эмоциональная нагрузка, психохарактерологические особенности личности, проблемы с организацией режима работы и отдыха)и условностями оперного жанра в частности [1, 2, 7].

Пение как разновидность процесса звукообразования является процессом высшей нервной деятельности человека. Для осуществления этого процесса требуется координированная деятельность многих органов и систем человеческого организма: органов дыхания, брюшного пресса, гортани, мышц полости рта, глотки и т. д. Координирует эту сложную деятельность голосового аппарата центральная нервная система. Необходимо также помнить, что на процесс голосообразования влияет состояние сердечно-сосудистой и эндокринной систем [3-5].

В последнее время отмечается повышение интереса публики к оперному жанру. Увеличилось количество оперных театров и постановок оперных спектаклей не только композиторов-классиков, но и современных авторов, когда от певца особенно требуется умение владеть разнообразными техническими приемами, иногда идущими вразрез с общепринятыми взглядами на вокальную технику [2-4]. При этом сокращаются сроки выпуска опер, диктуемые финансовыми интересами дирекции театров, усложняются актерские задачи, предъявляемые режиссерами к исполнителям. Кроме того, происходит ускорение темпа и напряженности жизни, изменение социальной обстановки, увеличение количества стрессовых ситуаций. От фониатра, работающего в оперном театре, требуется четкое знание всех факторов, имеющих значение в развитии заболеваний голосового аппарата у артистов современного музыкального театра. Этим определяется характер профилактических мероприятий и выбор методов лечения и реабилитации вокалистов [6-9].

Целью исследования являлось определение факторов, способствующих возникновению голосовых нарушений, и выработка рекомендаций, направленных на профилактику профессиональных заболеваний гортани. Для решения конкретных задач были проведены наблюдения за состоянием голосового аппарата, условиями жизни и работы вокалистов Музыкального театра им. К. С. Станиславского и В. И. Немировича-Данченко, музыкальных театров «Амадей» и «Геликон-опера».

При выполнении исследования мы обращали внимание на такие обстоятельства, как соблюдение режима работы и отдыха (вокальная нагрузка в часахв день и в месяц), возможность адекватного восстановления работоспособности голосового аппарата после спектаклей и концертов (по данным ларингоскопии, стробоскопии, длительности максимальной фонации) [10, 11], вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), наличие вокальных технических проблем (форсированное пение, расширение объема звука, злоупотребление твердой атакой, неправильное голосоведение при смене регистров), соответствие исполняемых партий техническим и актерским возможностям исполнителя, наличие сопутствующих хронических заболеваний. Особое внимание было уделено оценке объема вокальной нагрузки, равномерности ее распределенияв течение сезона.

Под наблюдением находилось 127 человек,из которых солистами являлись 93 человека, артистами хора 34 человека. Сроки наблюдения составили от 3 до5 лет.

Распределение пациентов по возрасту и стажу работы представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение обследуемых по возрасту и стажу работыПолВозраст (годы)Стаж (годы)Всегодо 3031-4041-5051-60до 1010-20>20среднийМужчины141216101614222352Женщины242112181826312475

По данным обращаемости и профилактических осмотров у обследованных лиц выявлено наличие следующих сопутствующих заболеваний, прямо или косвенно влияющих на процесс голосообразования (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у вокалистовНозологическая формаЧисло наблюдений% к числу обратившихсяВазомоторный ринит1612,5Хронический фарингит2318,1Хронический тонзиллит118,6Хроническая пневмония21,5Хронический бронхит107,8Рецидивирующие ОРВИ75,5Аллергический ринит107,8Нейроциркуляторная дистония1310,2Гипертоническая болезнь64,7Дисфункция щитовидной железы32,3Гинекологические заболевания1210,1Заболевания желудочно-кишечного тракта1411,0Всего127100

При изучении режима работы и отдыха певцов было установлено, что нагрузка на голосовой аппарат варьировала в зависимостиот стажа работы вокалиста, его занятости в репертуареи положенияв театре (солист или артист хора), а также занятий артиста педагогической деятельностью, наличия дополнительной работы в других театрах.

Минимальная нагрузка составила 1–2 чв день.Это были только уроки с концертмейстероми повторение уже готовых партий (у стажерови певцовсо стажем работы более 20 лет, занятых в партиях второго плана с участием в 2–4 спектакляхв месяц). Нагрузку 3–6 чв день имели артисты хора. Это — репетиции, повторение партий текущего репертуара и занятость в 12–15 спектакляхв месяц. Однако необходимо учитывать, что вокальные партии артистов хора менее сложны и ответственны по сравнению с партиями солистов, существует возможность взаимозамены артистов. Ведущие солисты в возрасте от 28 до50 летсо стажем работы 10–20 лет, активно занятые в репертуаре, имели ежедневную нагрузку до 7–8 ч (уроки с концертмейстером, разучивание новых партий с дирижером, оркестровые сценические прогоны текущих спектаклей, репетиции новых постановок). При этом иногда в силу организационных проблем (отсутствие необходимого количества исполнителей или болезнь страхующего солиста), особенности репертуарной политики театра (когда спектакль идет блоками по 45 представлений подряд), один и тот же исполнитель, помимо занятости в репетиционном процессе, вынужден был петь до 10–12 спектаклейв месяц, выступая иногда в совершенно разноплановых по тесситуре, технической и драматической сложности партиях. Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда певец вынужден петь партии, не свойственные его тесситуре. Например, когда лирический тенор поет партии драматического, или легкое центральное сопрано исполняет драматические или меццо-сопрановые роли. Пример из наших наблюдений.

Тенор, 29 лет. Наблюдается в течение3 лет. Образование высшее вокальное — консерватория. До поступленияв консерваторию окончил музыкальное училище, работал в хоре оперного театра. Сценический сольный стаж 3 года. Консерваторию заканчивал как лирический тенор. За время учебы к фониатру обращался только для профосмотров и по поводу простудных заболеваний. Из сопутствующих заболеваний имеет хронический тонзиллит (безангинную форму), хронический гастродуоденит, транзиторную гипертензию. Выпускные партии — Ленский, Альфред («Травиата»), Вертер, Надир. При поступлениив театр по организационным причинам был срочно введен в текущий репертуар и активно занят в новых постановках. В настоящий момент исполняемые партии: Ленский, Кассио, Неморино, Водемон, Гвидон, Баян, Эрнани. Репетирует партию Хозе (оркестровые прогоны, сценические репетиции, так как в ближайшее время планируется ввод в «Кармен») и Радамеса(с концертмейстером). Занят в 7–9 спектакляхв месяц и 4–5 концертахв филармонии. Периодически обращается в фониатрический кабинет с жалобамина першение, иногда боли в горле, сложностями с филировкой звука, быструю утомляемость голоса. При осмотре отмечались явления гипотонусной дисфонии, маргинального хордита, предузелковое состояние. Проводилась соответствующая терапия. Однократно был нетрудоспособен в течение10 дней по поводу микроузелков голосовых складок. В настоящее время поет весь репертуар, находится под постоянным наблюдением фониатра.

При блоковой системе проката спектакли проходили ежедневно: например, 3–4 спектакля «Аида» подряд, затем перерыв в 1–2 дня, затем 4 спектакля «Кармен» и т. д.

Естественно, что при такой нагрузке вокалисты не успевали восстанавливаться ни физически,ни эмоционально. Появлялись жалобы на общее неудовлетворительное состояние (слабость, раздражительность, сонливость, невозможность сосредоточиться) и жалобы, характерные для начинающихся функциональных заболеваний гортани (першение в горле, быстрая утомляемость голоса, сложности с филировкой звука, пением на "рiаnо и т. п.) При ларингоскопии отмечали сухость слизистой оболочки гортани, скопление вязкой слизи в узелковой зоне, отечность свободного края голосовых складок, усиление сосудистого рисунка, гиперемию, гипотонус голосовых складок. Ларингостробоскопическая картина характеризовалась замедлением фонаторных колебаний, уменьшением их амплитуды, неполным смыканием в фазе закрытия, иногда небольшой асинхронностью колебаний. Время максимальной фонации уменьшалось до 11–13 су женщин и 16–19 су мужчин.

Помимо основной нагрузки в театре, многие вокалисты независимо от стажа работы занимаются гастрольно-концертной деятельностью. График гастролей при этом составляется в зависимостиот занятости певца в театре,и зачастуюу артистов, активно задействованных в текущих спектаклях, гастрольные поездки и спектаклив театре состыкуются очень плотно, т. е. певец успевает только приехать, спеть спектакль и возвращается обратно без необходимого отдыха. При таком режиме значительно увеличивается нагрузка на голосовой аппарат и весь организм в целом, что создает дополнительный риск возникновения профессиональных заболеваний гортани и обострения сопутствующих хронических заболеваний за счет перегрузок и ослабления адаптационных возможностей организма.

Также необходимо учитывать, что многие из певцов с 10-летним и более длительным стажем работы нередко занимаются педагогической деятельностью, что обычно составляет 3–4 ч занятий в среднем2–3 разав неделюс учениками, имеющими различные типы голосов. Во время уроков педагог, помимо объяснения, как правило, еще и демонстрирует различные технические приемы, которые могут быть не свойственны постоянному типу его голоса. При прослушивании учеников, которые еще не полностью освоили правила пения и поютс техническими ошибками, перегружая гортань, идет опосредованное воздействие через ЦНС на голосовой аппарат педагога, который подсознательно включается в работу, что тоже оказывает на него неблагоприятное воздействие.

Вредные привычки, такие как курение и злоупотребление алкоголем, негативно влияющие на голос,в обследованной нами группе не имели широкого распространения. Курящих было выявлено 29 человек,из нихсолистов —8 человек, артистов хора — 21. Как правило, все они являлись обладателями низких голосов (меццо-сопрано, альты, басы) и были заняты лишь во вторых партиях или имели сравнительно небольшую нагрузку в театре. Злоупотребления алкоголем отмечено не было.

У стажеров, солистов с небольшим стажем работы и у вокалистов, поющих более 25–30 лет,мы наблюдали ситуации, когда певцы злоупотребляли певческими приемами и тем самым создавали излишнюю нагрузку на гортань («твердая» атака, форсировка звука, неправильная координация мышц гортани при пении, особенно при смене регистров — так называемый «зажим гортани»). Это в свою очередь способствовало возникновению профессиональных заболеваний голосового аппарата. Подобные ситуации также возникали в случаях, когда вокальная партия не соответствовала техническим возможностям, типу голоса, опыту певца.

Что касается стажеров и начинающих солистов, то они, как правило, оказывались заложниками некачественной собственной вокальной подготовки в связис тем, что в процессе обучения неточно выполняли указания педагога или неправильно интерпретировали предлагаемый материал. В отдельных случаях педагоги в процессе обучения изначально неверно определяли тип голоса и обучение велось с перегрузкой голосового аппарата и формированием неправильного механизма голосоведения.

Нередки случаи, когда постановщик, учитывая только внешние и артистические данные начинающего исполнителя, назначал его на партии, для исполнения которых необходимы достаточный сценический и жизненный опыт и отработанная вокальная техника. В результате начинающий певец, сталкиваясь с непосильным для него материалом и испытывая при этом давление со стороны режиссера и дирижера, ощущал психологический дискомфорт, но пытался любыми средствами выполнить поставленные задачи. Вокалисты применяли порочные технические приемы, увеличивали время занятий с концертмейстером, иногда занимались дополнительно с другими педагогами. В итоге это приводило не толькок возникновению функциональных и органических заболеваний гортани (гипотонусные, гипогипертонусные дисфонии, фонастении, сосудистые реакции, узелки голосовых складок), но и иногдак психологическим срывам, вплоть до развития комплекса неполноценности, когда уже приходилось прибегать к помощи психолога. Пример из наших наблюдений.

Певец, 38 лет. Наблюдается в течение5 лет. Образование высшее — консерватория. Вокальный стаж —17 лет.Стаж сольногопения —12 лет.До поступленияв консерваторию пел в самодеятельности, специального образования не имел.К фониатру прежде не обращался.Из сопутствующих заболеваний имеет хронический гастрит, хронический субатрофический фарингит, нейроциркуляторную дистонию (смешанная форма). В консерватории обучался как лирический тенор. В процессе обучения неоднократно возникали проблемы с верхним регистром, переходными нотами (фа, фадиез). Сам певец отмечал, что легче петь партии центральные и с баритональной тесситурой, нежели ярко выраженные лирические. Постоянно находился под наблюдением фониатра по поводу гипотонусной дисфонии, маргинального хордита, предузелкового состояния. Вокальный педагог и фониатр давали заключение о том, что вокалист недостаточно четко и правильно выполняет указания педагога. Никаких дополнительных методов исследования (определение певческой форманты, голосового поля) не проводилось. Периодически певец лечился у фониатра по поводу вышеуказанной патологии. Консерваторию закончил с удовлетворительным состоянием голосового аппарата.

После поступления в театр был введен во все партии лирического тенорового репертуара и был активно занят в спектаклях. Однако через некоторое время вновь возникли проблемы с переходными нотами, верхним регистром (появились неточность в интонировании нот, тремоляция). Клинически наблюдались явления гипо-гипертонусной дисфонии, микроузелки голосовых складок. Проведено фониатрическое лечение, фонопедия с вокальным педагогом с целью преодоления технических трудностей с верхним теноровым регистром, однако существенных результатов не достигнуто.У певца начала развиваться клиника острой фонастении, невроза. По рекомендации врача артист был отправлен в творческий отпуск, консультирован психологом. После отпуска было отмечено существенное улучшение состояния как голосового аппарата, так и психологического статуса. Было произведено определение певческой форманты, которая соответствовала баритону. Однако вокалист продолжал искать себя как тенор, усугубляя свои вокальную и психологическую патологию. За время нашего наблюдения неоднократно лечился по поводу гипотонусной дисфонии, маргинального ларингита. Дважды на фоне пения в больном состоянии (ОРВИ), используя форсирование звука, перенес кровоизлияние в голосовую складку. В настоящее время поет только партии второго плана с незначительной занятостью в репертуаре.

У вокалистов со стажем более 25–30 лет, много лет исполнявших ведущие партии, в силу возрастных изменений голосового аппарата, а также имеющихся сопутствующих заболеваний снижались технические возможности голосового аппарата, терялась свежесть и сила голоса. Однако певцы не могли психологически перестроиться на переходна роли второго плана и продолжали пытаться петь первые партии, перегружая гортань и провоцируя возникновение ее заболеваний.

По данным проведенных исследований, мы составили таблицу структуры заболеваемости голосового аппарата у вокалистов(табл. 3).

Таблица 3. Структура заболеваемости голосового аппарата у вокалистовЗаболеваниеЧисло больныхмужчиныженщинывсего%Гипотонусная дисфония12152721,2Гипертонусная дисфония2132,3Гипогипертонус1232,3Острый ларингит12172922,8Маргинальный хордит891713,3Хронический ларингит4262Фонастения1232,3Вазомоторный монохордит-221,5Kровоизлияния7121914,9Микроузелки6131914,9Kонтактная гранулема2-21,5Итого5473127100

При оценке результатов исследования мы также обратили внимание на ряд закономерностей возникновения заболеваний голосового аппарата у вокалистов. Так, например, гипотонусная дисфония, маргинальный хордит, фонастения возникали преимущественно у женщин — обладательниц высоких голосов. Гипертонусная дисфония, хронический ларингит, маргинальный хордит отмечены в основному мужчинсо среднимии низкими голосами. Кровоизлияния в голосовую складку являлись прерогативой вокалистов с высокими голосами (сопрано, тенор), часто злоупотребляющих форсировкой звука и «твердой атакой» на верхних нотах. Также была выявлена достаточно четкая зависимость возникновения ряда заболеваний голосового аппарата от типа голоса певца, который, помимо анатомического строения гортани и резонаторов,в значительной степени определяется типом нервной деятельности пациента. Так, особая склонность к образованию узелков отмечается у тенорови меццо-сопрано, имеющих, как правило, достаточно лабильную психику и поющих партии с достаточно большой разницей в тесситуре. Контактные гранулемы, маргинальные хордиты мы наблюдалив основному обладателей низких голосов — альтов, басов, т. е.у певцов, использующих преимущественно грудной регистр.

На основании полученных данных были разработаны рекомендации для руководства театров и вокалистов,с учетом которых составлялись как расписания занятий отдельных певцов, так и всего репетиционного процесса в театре, планы ввода солистов на новые партии, графики гастролей и объемы вокальной нагрузки на артистов. Применение данных рекомендаций, т. е. равномерное распределение вокальной нагрузки в течение месяца и сезона, назначение певца на партии, соответствующие его техническим и актерским возможностям, постоянный контроль фониатра при вынужденных перегрузках голосового аппарата, наблюдение узких специалистов при наличии сопутствующих хронических заболеваний и соблюдение режима работы и отдыха позволило снизить заболеваемость голосового аппарата певцов в обследуемых труппах в среднем на 15-20%.