Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
«Бензолопасные» производства
Бензол — бесцветная жидкость со специфическим ароматическим запахом, легко испаряющаяся при обычной комнатной температуре, легко растворяется в спиртах, эфирах, жирах и липоидах. В производственных условиях проникновение бензола и многих его соединений в организм человека возможно через легкие в виде паров и через неповрежденную кожу. Выводится из организма через органы дыхания в неизмененном виде, кроме того, окисленный бензол до фенолов и дифенолов выводится с мочой в виде глюкуроновой кислоты и соединений с серой. Хронические интоксикации развиваются при длительном вдыхании небольших концентраций паров бензола или при систематическом попадании его на кожные покровы.
К потенциально опасным — «бензолопасным» производствам относятся: лакокрасочное, производство пластмасс, синтетического каучука, нейлона, инсектицидов, медикаментов, взрывчатых веществ, строительные, ремонтные и малярные работы. К «бензолопасным» профессиям относятся: занятые в производстве, хранении, отпуске, транспортировке и применении бензола и его гомологов в промышленных и лабораторных условиях, в том числе в патологоанатомических лабораториях, мойщики цистерн, операторы нефтеперерабатывающих заводов, лаборанты по определению чистоты фракций перегонки нефти, слесари-ремонтники насосного оборудования, маляры.
Бензол и его гомологи — это полиморфные яды, хотя условно отнесены к группе ядов крови и вызывают преимущественное поражение костного мозга и нервной системы. При этом патогенез нарушения кроветворения при интоксикации бензолом следует рассматривать с позиции токсического влияния бензола непосредственно на стволовые клетки костного мозга. Попавший в организм бензол и его гомологи при остром отравлении обнаруживаются в крови, мозге, печени, надпочечниках, а при хроническом — преимущественно в жировой ткани и костном мозге. Острые интоксикации бензолом и его гомологами приводят к поражению ЦНС, метгемоглобинобразованию, хронические — к повреждению перенхиматозных органов, печени, мочевыводящих путей, органа зрения, нервной системы.
Кроветворение нарушается вследствие непосредственного токсического влияния бензола на полипотентные стволовые клетки красного костного мозга (родоначальницы всех трех ростков кроветворения – лейкоцитарного, мегакариоцитарного и эритроцитарного) и на их микроокружение, в результате чего уменьшается количество подобных стволовых клеток в целом, а также нарушается их пролиферация и дифференциация. Для острой интоксикации бензолом характерно развитие асфиксии. Отмечаются застойное полнокровие во внутренних органах и точечные кровоизлияния в легких, плевре, эпикарде, брюшине, слизистой оболочке ЖКТ, отек, полнокровие вещества мозга и его оболочек, мелкие кровоизлияния.
При хронической интоксикации бензолом изменения главным образом происходят в системе кроветворения. Определяется резкое общее малокровие, признаки геморрагического диатеза. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы, мягкие мозговоые оболочки, вещество больших полушарий, его желудочки, мозжечок. Значительно повышается проницаемость кровеносных сосудов. Костный мозг приобретает патологическую слизеподобную консистенцию, желто-розовый цвет . Микроскопически определяется гипоплазия костного мозга.
Интоксикация острая и хроническая
Острая интоксикация бензолом возникает при аварийных ситуациях, несчастных случаях и грубых нарушениях технологических процессов при попадании большого количества бензола одномоментно или за одну рабочую смену. Поражается в первую очередь и в основном нервная система. Для острой интоксикации бензолом характерно цианотичное окрашивание кожных покровов, слизистых за счет метгемоглобинобразования. Происходит развитие вторичной гемолитической анемии. Возможно поражение ЦНС, проявляющееся в виде астенического синдрома, судорог, исчезновения сухожильных рефлексов, повышения тонуса парасимпатической нервной системы (потливость, брадикардия).
Для хронической интоксикации характерно в первую очередь поражение костномозгового кроветворения. Функциональные нарушения нервной системы чаще возникают на фоне гематологических сдвигов, реже они могут предшествовать изменениям в костном мозге. Хроническая интоксикация бензолом обычно развивается медленно, незаметно для больного, и только при тщательном обследовании с проведением целенаправленного исследования крови удается выявить начальные признаки заболевания. Уже в начальной стадии интоксикации могут беспокоить общее недомогание, быстрая утомляемость, головная боль без определенной локализации, головокружения, нарушение ритма сна, повышенная раздражительность, интенсивность которых зависит от степени тяжести интоксикации. Одновременно в отдельных случаях появляются боли в эпигастральной области, диспепсические расстройства, потеря аппетита, изжога, тошнота.
Весьма характерными для хронической интоксикации бензолом являются изменения крови. В начале интоксикации может наблюдаться лейкоцитоз (чаще у мужчин), затем развивается транзиторная лейкопения, которая по мере прогрессирования интоксикации становится стойкой и выраженной. Одновременно с лейкопенией, а иногда позже развивается тромбоцитопения, а затем поражается красная кровь, что приводит к развитию анемии. Характерным для отравления бензолом является геморрагический синдром — носовые кровотечения, кровоточивость десен, положительный симптом «жгута и щипка», кровоизлияния на коже.
При развитии гипопластического процесса в костном мозге обычно появляются: кровоточивость, нарастающая общая слабость, головокружения, шум в голове, сердцебиение, периодические ноющие боли в костях, особенно трубчатых. Внешний вид больных долгое время сохраняется неизменным. При развитии тромбоцитопении возникает геморрагический синдром: кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, спонтанные «синяки» на коже, кровоизлияния в виде мелкоточечных петехиальных высыпаний до крупных экстравазатов. Симптомы щипка и жгута положительные. Для больных с хронической интоксикацией бензолом характерна склонность к полноте, подкожный жировой слой у них обычно избыточно выражен. При перкуссии костей отмечается болезненность.
Типичная форма хронической интоксикации бензолом характеризуется последовательным поражением сначала лейкопоэтической, затем мегакариоцитарной и в последнюю очередь эритропоэтической функцией костно-мозгового кроветворения. Клинически это проявляется снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови.
Появлению лейкопении обычно предшествует непродолжительный период нестойкого умеренного лейкоцитоза, который, по всей вероятности, связан с первичным стимулирующим влиянием бензола на кроветворную систему. Лейкопения у таких больных сопровождается абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения при хронической интоксикации бензолом чаще свидетельствует о развитии более тяжелой степени заболевания. Одновременно наблюдается снижение содержания в периферической крови молодых форм тромбоцитов. Дополнительными факторами, способствующими кровоточивости, являются нарушение баланса витамина С, снижение активности свертывающей системы крови и усиление фибринолиза вследствие качественной неполноценности тромбоцитов.
Апластическая анемия, вызванная воздействием бензола, относится к токсическим формам и характеризуется не только уменьшением количества эритроцитов, но и появлением макроцитов, снижением уровня гемоглобина при нормальном или даже повышенном цветовом показателе. B клинической картине хронической интоксикации бензолом наряду с поражением костного мозга нередко выявляются и функциональные расстройства нервной системы в виде астенических, астеновегетативных и астеноневротических расстройств, полиневритического синдрома.
Профилактика и лечение бензольных интоксикаций
При постановке диагноза хронической бензольной интоксикации необходимо обследование в специализированном профпатологическом центре, требуются также консультации узких специалистов (невролога, гематолога, акушера-гинеколога, офтальмолога, эндокринолога и др.). Для юридически обоснованной связи заболевания с профессией необходимы копия трудовой книжки (профессия, стаж); санитарно-гигиеническая характеристика условий труда с указазанием действующих вредных производственных факторов, длительности их действия и концентрации, выписки из амбулаторной карты и карты периодических медицинских осмотров с указанием заключительных диагнозов (позволяет установить момент возникновения тех или иных клинических изменений), направление в профпатологический центр.
При хронической интоксикации бензолом легкой степени, сопровождающейся нестойкой умеренной лейкопенией, проводится общеукрепляющее лечение: седативные средства, витамины В и С; необходимо пребывание больного на свежем воздухе, полноценное питание. Если имеются выраженные стойкие изменения крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), назначают препараты, стимулирующие лейкопоэз: натрия нуклеинат, пентоксил. При явлениях аплазии костного мозга могут быть применены кортикостероидные препараты. Проводят заместительную и стимулирующую терапию с учетом клинической картины (трансфузии цельной крови, лейкоцитарной и эритроцитарной массы).
Выраженный геморрагический синдром, массивное кровотечение служат показаниями к назначению антигеморрагических и гемостатических средств в сочетании с витамином С, а также для проведения трансфузии тромбоцитарной массы. Препараты железа применяют только при наличии вторичной железодефицитной анемии с пониженным содержанием железа в плазме вследствие больших кровопотерь. При тяжелой апластической анемии показана трансплантация гистосовместимого костного мозга, а при отсутствии высокой температуры и признаков сепсиса может быть произведена спленэктомия.
Важное значение в профилактике интоксикации бензолом и его гомологами играют санитарно-гигиенические и технические мероприятия на производстве (проточно-вытяжная вентиляция, герметизация, индивидуальные средства защиты), предварительные и периодические медицинские осмотры работающих, согласно приказу № 302н МЗ и СР РФ от 12.04.2011 года «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
Дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы с бензолом и его гомологами служат: содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желчевыводящих путей, выраженная вегетативная дисфункция, катаракта (при работе с тринитротолуолом), хронические заболевания переднего отрезка глаза, субатрофические заболевания верхних дыхательных путей, озена, аллергическая патология, наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм, шизофрения и другие эндогенные психозы. Необходимо оздоровление лиц, имеющих контакт с бензолом, в санаториях, профилакториях. Необходимо ограничение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с бензолом и сверхурочных работ, регулярное использование регламентированных дополнительных перерывов в работе с бензолом, регулярное использование дополнительного питания. В качестве защитной меры для будущих детей — своевременное отстранение от работы в контакте с бензолом беременных женщин.
