Главная » 2013 » Декабрь » 31 » Системы регистрации и наблюдения профессиональных заболевани :: Профессиональные заболевания моделей
00:03
Системы регистрации и наблюдения профессиональных заболевани :: Профессиональные заболевания моделей
windows-1251
Системы регистрации и наблюдения профессиональных заболеванияхДокумент из ИПС "Кодекс"
СИСТЕМЫ РЕГИСТРАЦИИ И НАБЛЮДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Steven B. Markowitz
Наблюдение профессиональной заболеваемости и травматизма предполагает мониторинг состояния здоровья работающего населения с целью предотвращения и контроля производственных факторов риска и связанных с ними болезней и травм. Наблюдение за профессиональной заболеваемостью и травматизмом включает 4 основных компонента (Baker, Melius and Millar 1988; Baker 1986) :
1. Сбор информации о случаях профессиональных заболеваний и травмах. 2 . Обработка и анализ данных. 3. Передача упорядоченных данных заинтересованным сторонам, в том числе рабочим, профсоюзам, работодателям, органам управления промышленностью, так же населению. 4. На основе полученных данных реализация мероприятий, изменяющих факторы, влияющие на здоровье. Наблюдение в сфере профессиональных заболеваний более кратко можно выразить тремя словами - считай, оценивай, действуй (Landrigan 1989).
Наблюдение профессиональных заболеваний в основном означает два широких направления действий: Наблюдение за здоровьем населения относится к обязанностям, выполняемым федеральными, местными, а так же органами власти штата в рамках своих территорий. Данные обязанности включают проведение мониторинга и последующих мероприятий в сфере контроля профессиональной заболеваемости и травматизма. Базой подобного типа наблюдения является население, т.е. тех, кто занят на производстве. Наблюдаемые события представляют собой предполагаемые или установленные диагнозы профессиональных заболеваний и травм. Настоящая статья рассматривает данные направления деятельности.
Медицинское наблюдение означает применение медицинских тестов и процедур к рабочим в индивидуальном порядке. Речь идет о тех, кто подвергается опасности заболевания, связанного с профессией. Таким образом, определяется наличие, связанных с профессиональной деятельностью нарушений здоровья. Медицинское наблюдение, как правило, охватывает всех рабочих и является первым шагом в определении наличия проблем, связанных с профессиональной заболеваемостью. Если отдельное лицо или группа подвергается воздействию токсина с известным эффектом, и если тесты и процедуры направлены на выявление возможных результатов воздействия на людей, такой вид наблюдения называется более точно, как медицинское просвечивание (Halperin and Frazier 1985). Программа медицинского наблюдения применяет тестирование и соответствующие процедуры к группе рабочих, в которой все подвергаются воздействию фактора риска с тем, чтобы выявить лиц, имеющих профессиональное заболевание, а также для выявления этиологии заболеваемости, которая может быть вызвана воздействием производственных условий, среди рабочих-участников программы. Такая программа осуществляется под эгидой работодателя или профсоюза.
Функции наблюдения за охраной здоровья на производстве Основной целью наблюдения за здоровьем рабочих на производстве является идентификация членов групп риска, распространения и частоты проявления известных профессиональных заболеваний и травматизма. Сбор описательных эпидемиологических данных об участках распространения и частоте проявления таких заболеваний на точной и полной основе является важной предпосылкой для выработки рационального подхода по контролю профессиональной заболеваемости и травматизма. Оценка природы, размеров и распределения профессионального заболевания или травмы в каком-либо районе требует наличия качественной эпидемиологической базы данных. Только посредством эпидемиологической оценки частоты распространения профессиональных заболеваний, подтверждающей важность проблемы по отношению к другим проблемам здравоохранения, можно рационально оценить правомерность обращения за материальными средствами и срочность в законодательном порядке ввести соответствующие стандарты.
Второе, собранные данные по распространению и частоте проявления профессиональных заболеваний и травм позволяют провести анализ тенденций среди различных групп в различных местах и в различные временные периоды. Выявление таких тенденций полезно для установления приоритетов, как в программах контроля, так и в исследовательских программах, а также для выработки стратегии и оценки эффективности предпринятых мер (Baker, Melius and Millar 1988).
Второй основной функцией наблюдения за профессиональным здоровьем является идентификация индивидуальных случаев профессиональной заболеваемости и травмы с целью выявления и оценки состояния здоровья других лиц работающих в том же самом месте, которые могут подвергаться риску такого же заболевания или травмы. Кроме того, этот процесс позволяет начать действия по снижению степени опасности условий, связанных с причинностью индексного случая (Baker, Melius and Millar 1988; Baker, Honchar and Fine 1989). Индексный случай профессионального заболевания или травмы определяется как первый заболевший или травмированный индивидуум на данном рабочем месте получивший медицинскую помощь, и таким образом привлекший внимание к наличию фактора риска на рабочем месте и следовательно к существованию дополнительной группы, подвергающейся риску. Еще одной целью необходимости идентификации подобного события, может быть получение подтверждения, что пострадавший человек получил необходимое последующее медицинское обслуживание - важное обстоятельство в условиях нехватки специалистов по профессиональным заболеваниям (Markowitz et al. 1989; Castorino and Rosenstock 1992).
И, наконец, наблюдение за здоровьем на производстве является важным средством выявления новых связей между производственными факторами и соответствующими заболеваниями, так как потенциальная токсичность большинства химических веществ, используемых на производственных участках, неизвестна. Обнаружение редких заболеваний, выявление характерных проявлений распространенных заболеваний или предполагаемых связей воздействия фактор - болезнь посредством процедур наблюдения на рабочих местах, может дать жизненно важные указания для более определенных научных оценок проблемы и возможности проверки подтверждения выявления новых профессиональных заболеваний.
Препятствия при выявлении профессиональных заболеваний Несколько важных факторов подрывают способность систем наблюдения и оповещения о профессиональных заболеваниях выполнять вышеуказанные функции. Первое, признание основной причины или причин заболевания является обязательным условием для регистрации и оповещения о профессиональных заболеваниях. Однако, в традиционной модели здравоохранения, которая делает упор на симптомы и лечение, идентификация и ликвидация основной причины заболеваний не является приоритетом. Более того, персонал служб здравоохранения часто не имеет достаточной подготовки для распознания условий работы как причины заболевания(Rosenstock 1981), а так же не получает в рамках обслуживания пациента данных о воздействии не него производственных факторов риска (Institute of Medicine 1988). Это не должно вызывать удивление, если иметь в виду, что в США средний студент медик за 4 года обучения в медицинском институте получает лишь 6 часов подготовки в области профессиональных заболеваний (Burstein and Levy 1994).
Определенные характерные свойства профессиональных заболеваний обостряют трудности определения заболевания как профессионального. С несколькими исключениями - наиболее известные из них, ангиосаркома печени, пневнокониозы - большинство заболеваний причиной которых могут быть воздействия условий труда, так же могут вызываться иными причинами, не связанными с работой. Такая неопределенность создает трудности в определении производственной составляющей причины возникновения заболевания. Конечно, взаимодействие условий труда и других факторов риска может в большей степени увеличить риск заболевания, как это происходит при воздействии асбеста и табакокурения.
Для хронических профессиональных заболеваний, таких как рак или хронические респираторные заболевания, обычно имеется длительный период латентного протекания болезни между началом ее воздействия и выявления профессиональных факторов риска и ее клиническими проявлениями. Например, злокачественная мезотелиома, как правило, имеет скрытый период в 35 или более лет. Заболевший рабочий может уже быть давно на пенсии, еще более уменьшая подозрения врача о возможной профессиональной этиологии болезни.
Другой причиной широко распространенной тенденции недостаточного уровня распознания профессиональных заболеваний является то, что большинство химических веществ коммерческого использования никогда не подвергались оценке на потенциальную токсичность. Исследования проведенные Национальным Исследовательским Советом в США в 1980г. не нашли доступной информации о токсичности приблизительно 80% из 60000 химических веществ, находящихся в коммерческом использовании. Даже для наиболее тщательно регулируемых групп и групп, по которым информация доступна - лекарства и пищевые добавки - полная информация о возможном неблагоприятном эффекте достаточна только по меньшинству компонентов (NRC 1984).
Трудящиеся имеют ограниченные возможности дать точный отчет о токсичном воздействии на них. Не смотря на некоторые улучшения происшедшие в некоторых странах, таких как США 1980х, многие работники не информированы об опасной сущности материалов, с которыми они работают. Даже когда такая информация дается, может оказаться затруднительным определить степень воздействия множества веществ на различных работах за время трудовой деятельности. Как результат, даже службы здравоохранения, которые имеют мотивацию к получению подобной информации от своих пациентов, не всегда в состоянии сделать это.
Работодатели могут служить превосходным источником информации, относящейся к воздействию производственных факторов риска и проявлению связанных с работой заболеваний. Однако, многие работодатели не располагают достаточными знаниями, чтобы оценить уровень воздействия на людей на рабочих местах или для того, чтобы сделать вывод о связи болезни с профессиональной деятельностью.
Кроме того, работодатель по финансовым соображениям побоится дать определение болезни как профессиональной по своему происхождению.
Потенциальный конфликт интересов между финансовым здоровьем работодателя и физическим и моральным здоровьем рабочего представляет главное препятствие в улучшении наблюдения за профессиональной заболеваемостью.
Регистры и другие источники информации по профессиональной заболеваемости
Международные регистры Создание международных регистров по профессиональным заболеваниям являются волнующим событием в области охраны профессионального здоровья. Очевидное преимущество таких регистров состоит в возможности проводить широко масштабные исследования, позволяющие определить степень риска возникновения редких болезней. Два таких регистра по профессиональным заболеваниям были инициированы в течение 1980х.
Международное Агентство по изучению рака создало Международный Регистр лиц, подвергающихся воздействию феноловых гербицидов и загрязняющих веществ в 1984г. (IARC 1990). Начиная с 1990 г., Агентство обследовало 18972 рабочих из 19 компаний 10 стран. По определению все привлеченные к исследованию работали на производствах, использующих феноловые гербициды и /или хлорфенолы, в основном в обрабатывающих и рецептурных отраслях, а также в отраслях, где применяются подобные вещества. Были проведены подсчеты степени воздействия в компаниях- участниках регистра (Kauppinen et al. 1993), но результаты анализа по степени распространенности и уровню смертности от рака пока не опубликованы.
Работу Международного регистра случаев ангиосаркомы печени (АСП) координирует Bennet of (C ) Cheмic в Англии. Воздействие винилхлорида на рабочих местах является единственной известной причиной ангиосаркомы печени. О случаях заболевания в регистр сообщают группы ученых-добровольцев из компаний, производящих винилхлорид. Правительственные агентства и университеты из 11 стран или регионов сообщили регистру о 157 случаях АСП, диагностированных между 1951 и 1990 гг. В таблице 32.1 также показано, что большинство зарегистрированных случаев было сообщено из стран, в которых мощности по производству поливинилхлорида начали работать до 1950г. Регистр зафиксировал 6 групп по 9 или более случаев АСП на производствах в Северной Америке и Европе (Беккет 1990г.).
Правительственные обследования Иногда Закон требует от работодателя регистрировать профессиональные заболевания и травмы, которые случаются на его производстве. Подобно другим данным, описывающим производство, таким как количество рабочих, зарплата и время переработки, информация по заболеваемости и травматизму должна систематически собираться правительственными агентствами с тем, что бы проводить наблюдение за состоянием здоровья на производстве.
В США Бюро трудовой статистики (БТС) Министерства Труда США проводит годичные переписи профессиональных травм и заболеваний (Годичная перепись БТС) с 1972г. в соответствии с Законом об охране труда и здоровья (BLS 1993г.). Цель переписи состоит в получении количества и числа относительных величин болезней и травм, зарегистрированных частными компаниями и являющихся по своему происхождению профессиональными (BLS 1986г.). Ежегодная перепись БТС исключая фермы, где имеется менее 11 человек, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, а так же служащих федеральных, региональных и местных правительств. Результаты самой недавней переписи, опубликованные в 1992г., отражают данные, полученные из вопросников методом стратифицированной случайной выборки приблизительно на 250000 предприятий частного сектора в США (BLS 1994г.).
Вопросник переписи БТС заполняется работодателем на основе данных, взятых из письменных записей о профессиональных заболеваниях и травмах, которые работодатель обязан вести по решению Администрации по охране труда и здоровья (OSHA 200 Log). Хотя OSHA требует, чтобы работодатель имел книгу 200 регистрации для проверки инспекторами OSHA по предъявлению требования, работодатель не обязан по регламенту отчитываться перед OSHA о содержании книги, за исключением случаев отчетности по выборке рабочих, включенной в Ежегодную перепись БТС (OSHA 1986г. )
Некоторые, хорошо известные слабые места, серьезно ограничивают способность переписи БТС дать полный и точный отчет о профессиональной заболеваемости в США (Pollack and Keimig 1987).. Данные предоставляет работодатель. Любое заболевание, о котором рабочий не сообщает работодателю, как о связанном с работой, не будет зарегистрировано в ежегодной переписи. Отказ сообщить о заболевании может быть вызван страхом последствий для рабочего. Другим основным препятствием осуществления регистрации в случае заболевания является не способность врача диагностировать болезнь, как связанную с профессиональной деятельностью; особенно это касается хронических заболеваний. Не требуется отражать в данных БТС профессиональные заболевания вышедших на пенсию рабочих. Конечно, не следует ожидать, что работодатель будет знать о начале профессионального заболевания у пенсионера. Так как множество случаев хронических профессиональных заболеваний с длительным скрытым периодом, включая раковые и легочные заболевания, вероятно, имеют своим началом выход на пенсию, большая часть этих случаев не включается в данные, собираемые БТС. Эти ограничения были признаны БТС в недавнем отчете по проведенной ежегодной переписи (BLS 1993г.). В ответ на рекомендации Национальной Академии Наук, БТС внесли изменения в методику проведения новой ежегодной переписи БТС 1992г.
Согласно ежегодной переписи БТС 1992г., в частном секторе США зафиксированы 457000 случаев профессиональных заболеваний (BLS 1994г.). Это составляет рост на 24% или 89100 случаев по сравнению с 368300 по ежегодной переписи БТС 1991г. Уровень новых случаев заболеваний составил 60 на 10000 рабочих в 1992г.
Нарушения, связанные с травматизмом при повторяющихся движениях, такие как кистевой канальный синдром, тендониты запястья и локтя, а так же потеря слуха преобладают среди зарегистрированных в ежегодной переписи БТС профессиональных заболеваниях, и такое положение сохраняется с 1987г.(таблица 32.2). В 1992г., они составили 62% всех случаев заболеваний, зафиксированных в ежегодной переписи. Другими важными категориями заболеваний были болезни кожи, заболевания органов дыхания, а так же болезни, связанные с физическими травмами.
Таблица 32.2 Количество новых случаев профзаболеваний по категориям заболеваний- Ежегодное исследование Бюро трудовой статистики США, сравнение результатов 1986 г. и 1992г.
Источник: Производственные травмы и заболеванияпо отраслям промышленности США, 1991 г. (Occupational Injuries and Illnesses in the United States by Industry, 1991).
Министерство Труда США, Бюро трудовой статистики, май 1993 г. Неопубликованные данные, Министерство Труда США, Бюро трудовой статистики, декабрь 1994 г.
Хотя расстройства, связанные с повторяющимися травматическими движениями, очевидно, отвечают за большую часть роста числа профессиональных заболеваний, также отмечается 50% рост в числе случаев профессиональных заболеваний, вызванных причинами, отличными от повторяющихся травматических движений, за 6-летний период между 1986 и 1992гг, в течение которого рост числа работающих вырос в США всего на 8,7%.
Такой рост, количественный и относительный, профессиональной заболеваемости, зафиксированный работодателями и сообщенный БТС в последние годы явление показательное. Быстрые изменения в данных по профессиональной заболеваемости в США объясняются как изменениями в числе случаев основных заболеваний, так и изменениями в процессе определения и оповещения о таких заболеваниях в сопоставлении; в течение того же самого периода с 1986 по 1991гг., число производственного травматизма на каждую сотню рабочих, занятых на постоянной основе, зафиксированное БТС, выросло с 7,7 в 1986 до 7,9 в 1991г., или на 2,6%. Число смертельных случаев на производстве так же не имело драматического роста в первой половине 1990х
Наблюдение, основанное на данных работодателей Помимо переписей БТС, многие работодатели США осуществляют свое собственное медицинское наблюдение на производстве и, следовательно, собирают большое количество медицинской информации, относящейся к наблюдению за профессиональной заболеваемостью. Такие программы наблюдения выполняются для достижения нескольких целей: выполнение норм OSHA; поддерживать здоровье рабочей силы посредством выявления и лечения заболеваний, не связанных с производством; обеспечить проверку пригодности рабочего для выполнения своих обязанностей, включая необходимость ношения респиратора; проводить эпидемиологическое наблюдение для выявления характерных проявлений, как воздействий условий труда, так и заболеваний. Осуществление таких программ потребует значительных ресурсов и может потенциально внести большой вклад в процесс наблюдения за здоровье населения в части профессиональных заболеваний.
Однако, так как собираемые данные не унифицированы, неопределенного качества и в основном недоступны за пределами компаний, в которых они собраны, их использование в наблюдении за профессиональной заболеваемостью носит ограниченный характер (Baker, Melius and Millar 1988).
OSHA также требует от работодателей выполнения выборочных медицинских тестов для рабочих, подвергающихся воздействию ограниченного числа токсичных веществ. Кроме того, по 14 хорошо известным канцерогенам мочевого пузыря и легких, OSHA требует медицинского освидетельствования и ведения профессиональных и медицинских систематических записей. Данные, собранные в соответствии с этими требованиями не передаются в обязательном порядке правительственным службам, и не доступны для использования системами сбора данных , осуществляющих наблюдение за профессиональной заболеваемостью.
Наблюдение заболеваемости работников государственного сектора Системы сбора данных для работников частного и государственного сектора могут отличаться. Например, в США ежегодная перепись профессиональных заболеваний и травматизма, проводимая Федеральным Министерством Труда (BLS Annual Survey) не охватывает работников государственного сектора. Такие работники, однако, составляют важную часть рабочей силы, примерно 17% (4 миллиона рабочих) от всего количества работавших в 1991г. Более 3 четвертей этих работников наняты правительствами штатов или местными органами власти.
В США данные о профессиональной заболеваемости среди федеральных служащих собираются в рамках Федеральной программы компенсации профессиональных заболеваний работникам. В 1993г. 15500 федеральным рабочим были выплачены компенсации за профессиональные заболевания, что составляет 51,7 случаев профессиональных заболеваний на каждые 10000 рабочих, работающих на постоянной основе полную рабочую неделю (Slighter 1994).. На уровне штата, а так же местном уровне, сведения об относительных величинах и числе заболеваний, вызванных профессиональной деятельностью, доступны в ограниченном числе штатов. Недавнее исследование среди работающих на правительство штата и местные органы власти в Нью-Джерси, крупный индустриальный штат, зафиксировало 1700 случаев профессиональных заболеваний среди работающих по контракту с правительством штата и местными органами власти, что составляет 50 случаев заболеваний на каждые 10000 работников государственного сектора (Roche 1993).
Примечательно, что уровень продолжительности заболеваний среди федеральных и не федеральных рабочих государственного сектора удивительно близок к уровню такой же продолжительности заболеваний среди работающих в частном секторе, что зафиксировано в Ежегодной переписи БТС. Распространение заболеваний по типам рознится между рабочими государственного и частного секторов, что является следствием различия в видах работ, которые они выполняют.
Информация о компенсации рабочим Системы компенсации рабочим обеспечивают само собой разумеющийся инструмент в структуре охраны здоровья на производстве, так как определение заболевания, как связанного с работой , основывается на выводах экспертной комиссии.
Заболевание, протекающее в острой форме и легко распознаваемое в части его происхождения, часто фиксируется системами компенсации рабочим. Можно, в качестве примера привести отравление при вдыхании токсических веществ или дерматиты.
К несчастью, использование компенсационных записей в качестве надежного источника данных для наблюдения имеет серьезные ограничения, вызванные недостаточной степенью стандартизации, необходимой для использования в соответствии с требованиями недостаточно четкого определения стандартных случаев, нежеланием рабочих и работодателей заявлять о претензиях, так как это может причинить ущерб, неумением врачей распознавать хронические профессиональные заболевания с длительным скрытым периодом, а так же обычный разрыв в несколько лет между предъявлением претензии и решением о компенсации. Общий эффект подобного рода ограничений приводит к ограниченному не полному сообщению о случаях профессиональных заболеваний в системах компенсации рабочим.
Так, в исследовании, проведенном Selikoff в начале 1980г. в США, менее одной трети рабочих, которые стали инвалидами из-за заболеваний, связанных с асбестом, включая асбестоз и рак, обратились за компенсацией, но очень малое их число добилось успеха (Selikoff 1982). Точно также исследования, проведенные Департаментом Труда среди рабочих, которые заявили об инвалидности в результате профессионального заболевания, выявили, что менее 5% этих рабочих получили компенсацию (США, 1980г.). Более недавнее исследование в штате Нью-Йорк выявило, что число людей, помещенных в больницы по поводу пневмокониоза, на много превышает число людей, которым была назначена компенсация в течение того же самого периода времени (Markowitz et al. 1989). Так как системы компенсации регистрируют простые случаи заболеваний, такие как дерматиты, костно-мышечные травмы, с большей готовностью, чем сложные заболевания со скрытым периодом, использование этих данных ведет к искаженной картине истинного масштаба распространения профессиональных заболеваний.
Лабораторные данные Клинические лаборатории являются превосходным источником информации о превышении уровня содержания токсинов в жидкостях тела. Преимущество такого источника -- в своевременном предоставлении отчётности, наличии программ контроля качества анализов и определенных норм и правил в работе лабораторий, соответствующих требованиям, предъявляемым государственными органами при выдаче лицензий. В ряде штатов США клинические лаборатории должны сообщать о выявлении определённых категорий веществ в департамент здравоохранения штатов. К таким веществам относятся соединения, способные вызвать профессиональные заболевания, такие как свинец, сера, кадмий и ртуть, а так же вещества, связанные с воздействием пестицидов (Маркович, 1992).
Национальный институт охраны труда и здоровья США (NIOSH) в 1992 г. начал собирать результаты тестов на содержание свинца в крови взрослых в рамках осуществления программы «Эпидемиология и Наблюдение за свинцом в крови взрослых» в 1992 году. К концу 1993 года 20 штатов, население которых составляет 60% населения США, сообщили NIOSH о многочисленных случаях обнаружения содержания свинца в крови, а ещё 10 штатов -- о создании системы сбора данных о содержании свинца в крови. В 1993 году в 20 штатах, представивших сведения, было выявлено 11240 взрослых с содержанием свинца в крови, равным или превышающим 25 миллиграмм на дециметр. Подавляющее большинство людей с повышенным содержанием свинца в крови (более 90%) подвергалось вредному воздействию свинца на рабочих местах. Более четверти людей (3199) имело содержание свинца в крови, равное или превышающее порог в 40 ug/dl, установленный Администрацией охраны труда и здоровья США, что является сигналом для принятию мер по защите рабочих от воздействия свинца на производстве.
Отчеты в департамент здравоохранения штата о повышенном содержании токсинов могут сопровождаться официальным расследованием. Конфиденциальные беседы с пострадавшими людьми в рамках подобного расследования позволяют своевременно выявить рабочие места, на которых люди подвергаются воздействию свинца, и распределить такие случаи по профессиям и отраслям производства, определить количество рабочих, подвергающихся потенциальной опасности воздействия свинца на рабочем месте и являются гарантией проведения последующего медицинского обследования (Бейзер и Марион 1990). За посещением рабочих мест должны последовать рекомендации по осуществлению на добровольной основе мер по снижению уровня воздействия или как следствие обращения к властям за принятием административных мер в соответствие с законом.
Медицинская отчетность В попытке повторить стратегию, успешно применяемую для мониторинга и контроля над инфекционными заболеваниями все большее число штатов в США требует от врачей сообщать о каком-то одном или нескольких профессиональных заболеваниях (Freund, Seligman and Chorba 1989). К 1988 году 32 штата ввели требования отчетности о профессиональных заболеваниях, среди них 10 штатов требовали отчетности только об одном профессиональном заболевании, обычно отравлении свинцом или пестицидами. В других штатах, таких как Аляска и Мериленд, обязательна отчетность обо всех профессиональных заболеваниях. В большинстве штатов эти данные используются только для подсчёта общего количества лиц, пострадавших от конкретного профессионального заболевания. Только в одной трети штатов, где введена обязательная отчетность о профессиональных заболеваниях, информация о случаях заболевания приводит к последующим действиям, например, инспекции рабочих мест (Muldoon, Wintermeyer and Eure 1987).
Несмотря на факты, свидетельствующие о росте внимания к данной проблеме, система медицинской отчетности о выявленных случаях профессиональных заболеваний перед соответствующими органами штатов, по общему мнению, работает неадекватно (Pollak and Keimig 1987, Wegman and Froines 1985). Даже в Калифорнии, где система медицинской отчетности существует уже ряд лет (Doctor's First Report of Occupational Illness and Injury) и в 1988 г. было зафиксировано почти 50000 случаев профессиональных заболеваний, сведения, полученные от врачей, считаются неполными (BLS 1989).
Многообещающим нововведением в практику наблюдения за профессиональным заболеванием в США является введение должности дежурного инспектора как элемента программы, инициированной NIOSH, которая называется «Система раннего оповещения о профессиональных факторах риска» (SENSOR). Дежурным инспектором является врач или другой работник здравоохранения и лечебного учреждения, которое наилучшим образом может обеспечить медицинское обслуживание рабочих, имеющих заболевания на профессиональной почве, ввиду медицинской специализации или местонахождения дежурного.
Так как дежурные инспекторы являются небольшим подразделением сферы медицинских услуг, Департамент здравоохранения может без особых затруднений может организовать действенную систему отчетности о профессиональных заболеваниях, подобрать кадры, организовать их обучение и обеспечить их обратной информационной связью. В недавних отчётах трёх штатов-участников программы SENSOR количество медицинских отчетов о случаях профессиональных заболеваний астмой резко возросло после того, как департаменты здравоохранения разработали комплексную программу набора и обучения профессиональных инспекторов. (Matte, Hoffman and Rosenman 1990).
Специализированные лечебные клиники профессиональных болезней Новые возможности наблюдения за профессиональными заболеваниями были созданы благодаря клиническим центрам профессиональных болезней, которые существуют вне производства и специализируются на диагностике и лечении профессиональных заболеваний. Несколько десятков таких учреждений уже существуют в Соединенных Штатах. Клинические центры выполняют несколько задач, касающихся профессиональных заболеваний (Welch 1989). Первое, клиники играют основную роль в выявлении заболеваний - т.е. идентифицируют случаи профессиональных заболеваний, так как накопили уникальный опыт в области лечения профессиональных заболеваний. Второе, клинические центры профессиональных болезней могут служить лабораториями по разработке стандартов профессиональных болезней. Третье, клинические центры профессиональных болезней являются диагностическим центром для работников, подверженных риску профессиональных заболеваний.
Клиники профессиональных болезней объединились в Национальную Ассоциацию США (the Association of Occupational and Environment Clinics) с целью привлечения внимания к их работе и для укрепления сотрудничества в проведении научно-исследовательских разработок и клинических исследований (Welch 1989). В некоторых штатах, таких как Нью-Йорк, департамент здравоохранения создал сеть клинических центров, стабильно финансируемых за счёт дополнительных компенсационных выплат (Markowitz et. al. 1989). Клинические центры штата Нью-Йорк сотрудничают в области создания информационных систем, клинических протоколов и профессионального образования и создают обширные базы данных о профессиональных заболеваниях в штате.
Использование данных статистики естественного движения населения и других данных системы здравоохранения
Свидетельство о смерти Свидетельство о смерти является потенциально очень полезным инструментом для наблюдения за профессиональной заболеваемостью во многих странах мира. Многие страны имеют систему регистрации смертей. Унификация и сопоставление данных обеспечивается Международной классификацией болезней для определения причины смерти. Более того, законодательство многих стран требует указывать в свидетельстве о смерти профессию и отрасль, в которой работал покойный. Главным ограничением в использовании свидетельств о смерти для наблюдения за профессиональной заболеваемостью является отсутствие однозначной причинно-следственной связи между профессиональной деятельностью и медицинским определением причины смерти.
Полезность использования статистики смертности для наблюдения за профессиональной заболеваемостью наиболее отчётливо видна в случаях, когда смерть напрямую связана с производственной деятельностью умершего. К таким причинам относятся пневмокониозы и такая разновидность рака, как злокачественная мезотелиома плевры. На таблице 32.3 показано число смертей в США по причине этих заболеваний и тех случаев, когда данные заболевания стали одной из нескольких причин смерти, указываемых в свидетельстве о смерти. Указывается основная причина смерти, а затем перечисляются все заболевания, которые врачи связывают с причиной смерти.
В1991 году было зафиксировано 1237 случаев смерти, основной причиной которых, согласно свидетельству о смерти, явилось заболевание лёгких, поражённых пылью, в т.ч. 693 смертельных случая среди шахтёров от пневмокониоза и 269 -- вызванных асбестом. В случаях злокачественной мезотелиомы, было зафиксировано 452 смерти, вызванной мезотелиомой плевры. Невозможно определить число смертей от злокачественной мезотелиомы брюшины вследствие поражения асбестом, так как в Международной классификации болезней нет такого заболевания.
Таблица 32.3 также демонстрирует американскую статистику смертных случаев из-за пневмокониоза злокачественной мезотелиомы плевры, если они указываются как одна из многих причин смерти в свидетельстве о смерти. Что касается пневмокониоза, в целом упоминание о нем как одной из причин смерти важно, т.к. пневмокониоз часто сосуществует с другими хроническими заболеваниями легких.
Важный вопрос - до какой степени пневмокониоз не диагностируется, а значит, и не упоминается в свидетельствах о смерти. Наиболее обширный анализ недиагностируемого пневмокониоза был проведен Selikoff с коллегами в США и Канаде (Selikoff, Hammond and Seidman 1979; Selikoff and Seidman 1991). С 1977 по 1986 г. зафиксировано 123 смертных случая среди находящихся под наблюдением рабочих, в качестве причины смерти которых был указан асбестоз. Сравнив медицинские записи с данными рентгена грудной клетки и патологии тканей, исследователи связали с асбестозом 259 случаев смерти среди находящихся под наблюдением рабочих. Таким образом, в данной группе, подвергавшейся сильному воздействию асбеста, не было выявлено более половины случаев смерти от пневмокониоза. К сожалению, данных других исследований недостаточно для проведения надежной коррекции статистики смертности.
Смерть, не вызванная вредными воздействиями на производстве, также учитывалась при отслеживании профессиональных заболеваний, когда вид деятельности или отрасль промышленности, в которой работал покойный, указывались в свидетельстве о смерти. Анализ этих данных в определенных географических областях в течение выбранного периода может показать уровень и процент заболеваний, связанных с другими профессиями и отраслями. При данном подходе роль непроизводственных факторов в изученных смертных случаях не может быть определена. Однако различия в уровне заболеваемости в различных профессиях и отраслях наводят на мысль, что производственные факторы важны и могут указать путь к более глубокому исследованию. К другим преимуществам данного подхода относится возможность изучения профессий, которые обычно распределены по многим рабочим местам (например, повара или работники химчисток), использование повседневно собираемых данных, большой объем выборки, относительно низкие затраты и важные медицинские результаты (Baker, Melius and Millar 1988; Dubrow, Sestito and Lalich 1987; Melius, Sestito and Seligman 1989)
Уже несколько десятилетий данные исследований профессиональной смертности публикуются в Канаде (Gallagher et al. 1989), Великобритании (Registrar General 1986) и СЩА (Guralnik 1962, 1963a and 1963b). В последние годы Milham использовал этот подход при исследовании распределения по профессиям всех умерших в 1950-1970 гг. в штате Вашингтон. Он сравнил пропорцию всех смертельных случаев, связанных с определенной причиной в одной профессиональной группе, с соответствующей пропорцией по всем профессиональным группам. Были получены пропорции смертности (Milham 1983). В качестве примера применения данного подхода, Milham отмечал: 10 из 11 профессий, работники которых могут подвергаться воздействию электрических и магнитных полей, показали повышенную долю смертности от лейкемии (Milham 1982). Это было одно из первых исследований взаимосвязи между профессиональным воздействием электромагнитного излучения и раком. Последующие многочисленные исследования подтвердили первоначальное предположение (Pearce et al. 1985; McDowell 1983; Linet, Malker and McLaughlin 1988).
В результате совместных усилий NIOSH, Национального института рака и Национального центра медицинской статистики в 80-е годы были опубликованы данные анализа моделей смертности по профессиям и отраслям за 1984-1988 гг. по 24 штатам США (Robinson et al. 1995). Было изучено 1,7 млн. смертей и подтверждено несколько хорошо известных взаимосвязей, а также установлены новые между отдельными профессиями и причинами смерти. Авторы подчеркивают, что исследования профессиональной смертности могут использоваться для разработок новых подходов к дальнейшим исследованиям и оценки результатов других исследований и определения возможностей для поддержания здоровья.
Позднее Figgs c коллегами из Национального института рака США использовали базу данных по профессиональной смертности в 24 штатах для анализа связи профессиональных факторов с заболеваемостью не-ходгкинсовской лимфомой (NHL) (Figgs, Dosemeci and Blair 1995). Анализ историй болезни по 24 000 смертным случаям от NHL между 1984-1989 гг., подтвердил ранее продемонстрированный повышенный риск заболевания NHL среди фермеров, механиков, сварщиков, техников по ремонту, операторов машин и представителей многих инженерных профессий.
Данные о выписанных пациентах Диагнозы госпитализированных пациентов представляют собой отличный источник данных для исследования профессиональных заболеваний. Последние исследования в нескольких штатах США показывают, что данные о выписанных пациентах могут давать более точную информацию для определения заболеваний, характерных для определенной профессии, таких как пневмокониоз, чем сведения о компенсационных выплатах работникам и данные статистики естественного движения населения (Markowitz et. al 1989; Rosenman 1988). Например, в штате Нью-Йорк в середине 80-х ежегодно госпитализировалось с пневмокониозом в среднем 1049 человек, в то время как компенсация выплачивалась по 193 случаям, а число зарегистрированных случаев смерти от данного заболевания составляло 95 в год в течение того же периода (Markowitz et. al 1989).
Кроме обеспечения более точного подсчета количества заболевших с тяжелыми профессиональными заболеваниями, данные о выписанных пациентах могут использоваться для определения и изменения условий работы, вызывающих заболевание. Так, Rosenman проводил в Нью-Джерси оценку мест работы лиц, госпитализированных впоследствии с силикозом, и выяснил, что на большинстве рабочих мест никогда не брались пробы воздуха на содержание в нем диоксида кремния и не проводились инспекции федерального контрольного органа (OSHA); там также не велось медицинское наблюдение по выявлению силикоза (Rosenman 1988).
Преимущество использования данных о выписанных пациентах с целью наблюдения за профессиональными заболеваниями в их доступности, дешевизне, относительной эффективности в выявлении серьезных заболеваний и достаточной точности. К серьезным недостаткам относятся: отсутствие информации о профессии и отрасли и сомнительный контроль качества (Melius, Sestito and Seligman 1989; Rosenman 1988). Кроме того, только лица с достаточно тяжелыми заболеваниями, требующими госпитализации, вносятся в базу данных, что не отражает полный спектр заболеваемости профессиональными болезнями. Тем не менее, похоже, что данные о выписанных пациентах будут все чаще использоваться при наблюдении за здоровьем работников на производстве.
Национальные исследования Специальные исследования, предпринятые на национальном или региональном уровне, могут быть источником более детальной информации, чем рутинные сведения о естественном движении населения. Национальный центр статистики здоровья США (NCHS) регулярно проводит два национальных исследования здоровья, связанные с наблюдением за профессиональным здоровьем: Национальное интервьюирование по вопросам здоровья (NHIS) и Национальное исследование здоровья и анализ питания (NHANES). Национальное интервьюирование по вопросам здоровья - это национальное исследование домохозяек, разработанное для получения сведений о состояния здоровья в репрезентативной выборке домохозяек, отражающей городское население США, не занятое в производстве (USDHHS 1980). Основное ограничение данного исследование - опора на оценку своего здоровья самими респондентами. В последнее десятилетие используются профессиональные и производственные данные об отдельных лицах для оценки уровня инвалидности по профессиям и отраслям (USDHHS 1980), для оценки преобладания курящих по отраслям (Brackbill, Frazier and Shilling 1988) и регистрации оценки работниками профессиональных факторов риска, с которыми они сталкиваются (Shilling and Brackbill 1987).
C помощью NIOSH в 1988 г. было составлено Дополнение по вопросам профессионального здоровья (NHIS - OHS) для получения демографических сведений о преобладании определенных состояний, которые могут быть связаны с работой (USDHHS 1993). Выборку составили примерно 50 000 домохозяек, также было проинтервьюировано 27 408 работающих. Среди состояний здоровья, на которые указывают NHIS -- OHS: профессиональные травмы, кожные болезни, общие травмы, раздражение глаз, носа и горла, потерю слуха и боль в нижней части спины.
В первом полном исследовании NIOSH -OHS Tanaka c коллегами из NIOSH отмечал в 1988 г. 356 000 случаев профессионального заболевания синдромом запястного туннеля (Тanaka et al. 1995). Среди 675 000 обследованных с постоянной болью в кистях рук и диагнозом синдром запястного туннеля более 50% ответили, что их лечащий врач связывает состояние их запястий с их работой. Эти сведения не включают лиц, не работавших в течение 12 месяцев до исследования и тех, кто получил инвалидность из-за связанного с работой синдрома запястного туннеля.
В противоположность NIOSH, NHANES непосредственно оценивает здоровье вероятностной выборки в 30 000 - 40 000 человек (США) путем проведения медицинских осмотров и лабораторных анализов, кроме сбора анкетной информации. NHANES проводилось дважды в 70-е годы и позднее - в 1988 г. NHANES II, проводившееся дважды в конце 70 -х, собирало ограниченную информацию об индикаторах воздействия свинца и отдельных пестицидов. Начатое в 1988 г. NHANES III собирает дополнительную информацию о профессиональных факторах воздействия и заболеваниях, особенно о респираторных и неврологических заболеваниях профессионального происхождения (USDHHS 1994).
Резюме С середины 80-х годов NHANES наблюдения за профессиональными заболеваниями и отчетности существенно улучшились. Легче всего вести учет заболеваний, исключительно или в значительной степени вызванных производственными причинами, таких как пневмокониоз и злокачественная мезотелиома. Идентификация и учет других профессиональных заболеваний зависит от возможности выявления вредных производственных воздействий и их влияния на здоровья. Многие источники данных не позволяют вести наблюдение за здоровьем, и все они имеют существенные недостатки, связанные с качеством, комплексностью и точностью. Важными препятствиями на пути к улучшению учета профессиональных заболеваний являются недостаточная заинтересованность в профилактике заболеваний, неадекватное обучение специалистов в области профессионального здравоохранения и естественные конфликты между работодателями и работниками по вопросу официального признания связанных с работой заболеваний. Несмотря на эти факторы, преимущества учета и наблюдения за профессиональными заболеваниями проявятся в будущем.
