Клиническая картина. Профессиональные заболевания печени по своему течению могут быть острыми и хроническими.
При острых интоксикациях тяжесть поражения печени определяется не химическими свойствами токсических веществ, а в первую очередь воздействующей концентрацией. Гепатотоксичность многих химических веществ связана также с реактивностью организма, функциональным состоянием печени пострадавшего до интоксикации. Тяжело протекают острые интоксикации гепатотропными ядами у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших в прошлом вирусный гепатит.
Острое поражение печени, как правило, развивается через несколько дней (на 2—5-е сутки) после воздействия токсического вещества в сравнительно высоких концентрациях и характеризуется увеличением размеров печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности указанных изменений различна в зависимости от тяжести интоксикации. Характерно значительное повышение активности внутриклеточных ферментов в сыворотке крови: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), фруктозомонофосфатальдолазы (Ф-1-ФА), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Кроме того, для острого токсического гепатита типичны гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а Также уробилинурия и появление желчных пигментов в моче. В тяжелых случаях наблюдается гипопротеинемия с гипоальбуминемией, снижается количество бета-липопротеидов и фосфолипидов в крови.
Одним из проявлений печеночной недостаточности при острых интоксикациях может быть развитие геморрагического синдрома от микрогематурии до массивных кровотечений. При этом определяются изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови: гипокоагуляция за счет повышения фибринолитической активности и увеличения содержания гепарина.
Своевременное оказание первой помощи и патогенетически обоснованная терапия с применением комплекса всех современных методов лечения, как правило, приводят к довольно быстрому выздоровлению (через 2—4 нед) с восстановлением функций печени.
Поражения печени у работающих в контакте с малыми концентрациями токсических веществ проявляются в виде гепатобилиарного синдрома и функциональной неполноценности.
Признаки поражения пенени появляются обычно у стажированных рабочих и характеризуются диспепсическим и болевым синдромами. Больные жалуются на горечь во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул, тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после острой или жирной пищи. Боли в области правого подреберья могут иметь и приступообразный характер с типичной иррадиацией в правую лопатку и правую руку.
При объективном осмотре в большинстве случаев отмечается слабая иктеричность склер, реже желтушность кожных покровов. Характерны умеренное увеличение размеров печени, болезненность при пальпации ее края, положительные симптомы раздражения желчного пузыря (Ортнера, Мерфи, френикус-симптом). Такие признаки, как «сосудистые звездочки» и «ладонная эритема», выявляются редко, равно как и увеличение селезенки.
Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря, что подтверждают результаты дуоденального зондирования, которые выявляют нарушение сократительной функции желчного пузыря, отсутствие рефлекса (порция В не получается) или его замедление (порция В получается с опозданием после повторного введения спазмолитиков). Элементы воспаления в содержимом двенадцатиперстной кишки, как правило, не выявляются.
Отсутствие рефлекса в этих случаях нельзя относить за счет органического поражения желчного пузыря с нарушением его концентрационной функции, так как при холецистографии тень желчного пузыря отчетливо выявляется на рентгенограмме. Нарушения сократительной функции желчного пузыря проявляются в более медленном по сравнению с нормой его опорожнении. Сопоставление клинических и рентгенологических данных у больных с болевым синдромом показывает, что не всегда клинически распознаваемые дискинезии находят четкое рентгенологическое подтверждение.
Дискинезия желчевыводящих путей наблюдается даже в самых начальных стадиях воздействия токсических веществ (нитропроизводные толуола, органические растворители, фосфор- и хлорорганические соединения и др.).
Профессиональный хронический гепатит редко осложняется желчнокаменной болезнью. Несколько чаще на фоне дискинезии желчного пузыря развивается вторичная инфекция и тогда в отдаленном периоде интоксикации ведущими могут быть признаки холецистита.
Хронический токсический гепатит — благоприятно протекающее длительное заболевание, обычно несклонное к прогрессированию. Легкие его формы имеют тенденцию к обратному развитию, наблюдаются случаи полного выздоровления. Восстановление функциональной способности печени наступает постепенно.
В течении заболевания возможна и длительная стабилизация, причем этот процесс наблюдается как у больных с легкими формами заболевания, так и более выраженными. Стабилизация процесса может наступать в первые годы наблюдения, но возможна и в отдаленном периоде заболевания — спустя 10—12 лет.
Случаи тяжелого течения токсического гепатита с признаками активности процесса наблюдаются редко. Они относятся обычно к поражениям печени смешанного характера, когда действие токсического вещества провоцирует выявление имеющейся функциональной недостаточности печени вследствие перенесенного в прошлом вирусного гепатита или злоупотребления алкоголем.
Особенности течения и исход токсического гепатита могут определяться рядом причин. Более тяжелое течение и учащение случаев стабилизации патологического процесса в печени наблюдаются у рабочих с большим стажем работы, имевших контакт с токсическими веществами в концентрациях, значительно превышавших допустимые уровни. Тяжелее протекают заболевания, возникающие в старшей возрастной группе. Длительность и тяжесть течения токсического гепатита определяются также наличием дискинетического синдрома. Гепатит, осложненный стойким нарушением сократительной способности желчевыводящих путей, как правило, протекает длительно, реже наблюдаются случаи восстановления нарушенных функций. Возможно присоединение вторичной инфекции желчных путей.
Несмотря на общность симптоматологии, течения и исходов токсико-химических гепатитов, вызываемых разными промышленными ядами, многим из них при действии на организм присущи свои отличительные особенности, придающие своеобразие клинической картине интоксикации.
Хлорированные углеводороды при массивном воздействии в первую очередь обладают наркотическим действием. Эти токсические вещества вызывают тяжелое поражение печени, почек и нервной системы при приеме их per os. Ингаляционные производственные отравления протекают с преобладанием неврологических расстройств (головокружения, атаксии, заторможенности, психомоторного возбуждения, реже коматозного состояния), к которым присоединяются токсические гепато- и нефропатия. Возможно развитие геморрагического синдрома в результате нарушений свертывающей и противосвертывающей систем крови.
Центролобулярные некрозы и жировая дистрофия гепатоцитов — характерные морфологические проявления острого токсического гепатита от воздействия хлорированных углеводородов. При действии высоких концентраций токсического вещества возможно диффузное поражение печени с развитием тяжелой печеночной недостаточности и переходом в острую дистрофию печени. Подобные токсические желтухи были описаны в первую мировую воину при острых интоксикациях четыреххлористым углеродом.
Менее агрессивны хлорированные углеводороды при хроническом их воздействии. Вызываемые ими хронические токсические гепатиты протекают доброкачественно, часто являются следствием перенесенных подострых интоксикаций, не имеют тенденции к прогрессированию.
Нередко в клинической картине хронической интоксикации этими веществами преобладают изменения нервной системы (см. «Органические растворители»).
Клиническая картина интоксикации галоваксом может варьировать от легких случаев с умеренной гипербилирубинемией до острой желтой атрофии печени с летальным исходом, что наблюдалось в прошлые годы. Наряду с тяжелыми поражениями печени, возникавшими у работавших с хлорированными нафталинами, выявлялась высокая поражаемость кожи с появлением специфического дерматоза у 40—60% всех контактирующих. Весьма возможно, что в таких случаях имело место развитие «гепатитов повышенной чувствительности» по Е. М. Тарееву. Течение же гепатита у больных, перенесших интоксикацию галоваксом, как правило, латентное, без признаков агрессивности процесса и исхода в цирроз печени, отмечаются и случаи выздоровления.
Токсическое поражение печени у больных с хронической интоксикацией бензолом возникает на фоне соответствующих изменений крови и не является ведущим синдромом интоксикации, течение гепатита доброкачественное и после устранения контакта с вредным фактором характеризуется медленно наступающим улучшением клинико-функционального состояния печени вплоть до полного выздоровления.
Поражения печени при интоксикации анилином, описанные еще в 30—40-е годы, развиваются при остром воздействии на фоне характерных изменений нервной системы и крови, вызванных образованием метгемоглобина. Хронические формы развиваются только при длительном стаже работы в контакте с продуктом. Определенное значение при этом имеют неоднократные острые интоксикации в анамнезе с печеночными проявлениями и сопутствующими инфекциями. Клинически хронические поражения печени протекают нетяжело, без исходов в цирроз, описаны случаи выздоровления.
Тринитротолуол (ТНТ) является метгемоглобинообразователей и в то же время обладает выраженным гепатотропным действием. Хронические гепатиты при отравлении ТНТ в прошлые годы отличались некоторыми особенностями: они носили довольно стойкий, иногда прогрессирующий характер, им были свойственны стойкие нарушения функциональной способности печени. Лечение в стационаре не давало полной обратимости процесса, прекращение же контакта с ТНТ вызывало заметное улучшение.
Хроническая интоксикация ТНТ в настоящее время наблюдается только у рабочих с большим стажем работы и характеризуется в первую очередь развитием профессиональной катаракты, функциональными расстройствами нервной системы, легко выраженной, нестойкой анемией и функциональными нарушениями печени. Токсический гепатит от воздействия ТНТ в последние годы имеет четкую тенденцию к благоприятному течению, но с довольно длительной стабилизацией процесса в отдаленном периоде после прекращения контакта с токсическим продуктом.
При хронической интоксикации свинцом чаще всего наблюдаются легкие формы поражения печени с функциональными ее изменениями. Однако некоторые авторы наблюдали тяжелые печеночные поражения с исходом в цирроз при хронической интоксикации свинцом. Е. М. Тареев (1957), говоря об особенностях течения токсических гепатитов и отмечая их в целом благоприятный прогноз без тенденции к прогрессированию, приводит как исключение пример развития цирроза печени (доказанного морфологически) у больного с хронической свинцовой интоксикацией.
Материалы клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что при легкой интоксикации свинцом поражения печени носят нестойкий характер и выражаются в умеренных нарушениях ее функциональной способности без выраженных признаков гепатита. Прекращение контакта со свинцом и оздоровительные мероприятия приводят к восстановлению функциональной способности печени.
Поражения печени при хронической интоксикации мышьяком имеют в настоящее время лишь историческое значение, так как в последние годы в клинике профессиональных заболеваний хронические интоксикации мышьяком практически не встречаются. Однако факт возможности развития хронического гепатита и цирроза печени у рабочих, имевших длительный контакт с мышьяком, не вызывает сомнений.
Возможность хронической интоксикации фосфором в производственных условиях не исключается и в настоящее время. Клиническая картина ее полиморфна. Фосфор вызывает изменения нервной, сердечно-сосудистой систем, желудка, паренхиматозных органов, и в первую очередь печени, оказывает раздражающее и прижигающее действие.
Поражения печени в производстве пластмасс, в частности полистирола, характеризуются развитием хронического токсического гепатита, преимущественно легкой и средней степени выраженности, протекающего благоприятно с тенденцией к обратному развитию. В условиях современного производства при воздействии малых доз стирола в большинстве случаев изменения со стороны печени проявляются лишь в изменениях ее функциональной способности без заметных клинических проявлений.
Хроническая интоксикация в производстве дивинилметилстирольного и хлоропренового синтетического каучука характеризуется наряду с функциональными изменениями нервной, сердечно-сосудистой, выделительной систем и поражением печени с умеренным нарушением функциональных проб.
Нитрил акриловой кислоты (НАК) является общетоксическим ядом с преимущественным действием на нервную, сердечно-сосудистую системы и кроветворение, обладает сенсибилизирующими свойствами. При изучении состояния здоровья лиц, работающих с акрилатами, выявлены функциональные изменения печени, выражающиеся в гипербилирубинемии, гипоальбуминемии, повышенной активности некоторых ферментов.
Метиловый эфир матакриловой кислоты (ММК) обладает общетоксическим, наркотическим и раздражающим свойствами. Изучение функционального состояния печени у работающих с данным ядом выявило гипербилирубинемию, изменения белкового спектра сыворотки крови.
При интоксикации хлор- и фосфорорганическими пестицидами поражение печени характеризуется развитием преимущественно умеренно выраженных форм токсических гепатитов, часто в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей, нарушением функционального состояния печени. При этом наблюдаются медленное развитие реабилитационных процессов, нередко длительная стабилизация имеющейся симптоматики, иногда прогрессирование заболевания. Л. А. Каценович [1973] наблюдал тяжелое течение гепатита у больных с хронической интоксикацией и даже случаи с исходом в цирроз. Весьма возможно, что столь необычное течение токсического гепатита объясняется влиянием на работающих неблагоприятных условий труда, а возможно и аллергизирующими свойствами этих веществ с развитием гепатита токсико-аллергического (гиперергического) характера.
Аллергические поражения печени описаны у рабочих-меховщиков, страдающих аллергией от урсола. Аллергический гепатит в этих случаях характеризуется частыми рецидивами и обострениями вследствие раздражения фибробластических элементов в мезенхиме печени. Г. Г. Захаров и соавт. [1967] при профессиональных заболеваниях химической этиологии отмечали аллергическую реакцию печени в ответ на провокацию аллергической реакции методами накожных и ингаляционных проб.
Одним из синдромов профессиональной интоксикации толуилендиизоцианатом является развитие токсико-химического поражения печени, которое проявляется нарушением ее функциональной способности и сочетается с положительными результатами тестов, характеризующих состояние сенсибилизации.
