Редакция «МВ» продолжает публиковать серию материалов на тему «профессиональные заболевания медицинских работников». Данный материал наших авторов из Самары посвящен заболеваниям врачей и рассказывает о профессиональных заболеваниях лор-органов.
Среди большего перечня профессиональных заболеваний медицинских работников значительное место занимают и профессиональные заболевания лор-органов, которые диагностируют совместно врачом-профпатологом и врачом-оториноларингологом, а также аллергологом-иммунологом при наличии аллергического поражения. У медицинских работников возможно развитие токсико-химических поражений верхних дыхательных путей (ринит, ларингит, фарингит), аллергических поражений (аллергический ринит), а при воздействии шума — появление профессиональной нейросенсорной тугоухости.
Агрессивная форма воспаления
Хронические поражения верхних дыхательных путей начинаются в результате длительного воздействия относительно малых концентраций химических веществ раздражающего действия. Они могут иметь различную распространенность и выраженность, что определяется как степенью контакта с химическими веществами, так и реактивностью организма. В основе патогенеза поражения лежит агрессивная форма хронического воспаления со значительной глубиной поражения, склонностью к деструктивным процессам, персистированием инфекционных процессов с последующим развитием склеротических изменений.
В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы (сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и другие. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, танатологических и анатомических отделениях, при дезинфекции и дезинсекции и т.д. В условиях профессиональной деятельности медицинских работников влияние раздражающих веществ носит в основном хронический характер, хотя в определенных ситуациях, например при дезинфекционных работах хлорорганическими соединениями (работники дезстанций), могут быть и острые отравления.
Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки. Однако указанные расстройства по своей природе могут быть не только катаральными, но также суб- и атрофическими, реже — гипертрофическими. Это во многом зависит от стажа работы врача: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном — суб- и атрофические. Длительность работы влияет и на распространенность поражения. Сначала развивается хронический ринит, затем хронические фарингиты и ларингиты. У стажированных работников наиболее часто наблюдается комбинированное поражение слизистых оболочек носа, глотки и гортани.
Больные хроническим катаральным ринитом жалуются на постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, периодически возникают затруднение дыхания, переменная заложенность то одной, то другой половины носа. При риноскопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы. У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит. Основные жалобы больных — сухость в носу, неприятные ощущения стягивания слизистой оболочки, образование корок, при диффузном атрофическом процессе — кровотечение из носа, головная боль. Риноскопическая картина зависит от стадии заболевания. Часто изменения выявляются лишь в передних отделах носа. В передних отделах перегородки носа слизистая оболочка сильно истончена. Диффузные формы характеризуются «лаковой» истонченной слизистой оболочкой, при сморкании она может кровоточить, может развиться гопосмия.
Фарингит и ларингит
Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также патоморфологически различается как катаральный и атрофический (гипертрофические встречаются значительно реже). При катаральном фарингите наблюдаются постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель. Атрофическая форма хронического фарингита чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, дес-
квамацией эпителиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией. Слизистая оболочка задней стенки глотки приобретает характерный «лаковый» блеск. При хроническом атрофическом фарингите, который при химическом воздействии чаще всего развивается из катарального, минуя гипертрофическую стадию, больные жалуются на тягостное ощущение сухости в глотке, болезненное глотание, невозможность употребления острой и соленой пищи, нарушение ночного сна из-за резкой сухости или даже болей при дыхании через рот.
Что же касается хронического ларингита, то его катаральная форма морфологически проявляется утолщением слизистой оболочки гортани, главным образом в области голосовых складок и межчерпаловидной области за счет круглоклеточной инфильтрации. Плоский эпителий голосовых складок также утолщается, железы преддверных складок увеличиваются, выделяют больше секрета. При атрофической форме ларингита слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери своего железистого аппарата. По мере развития патологического процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет части сосудов, в результате слизистая оболочка истончается, теряет свою обычную окраску и естественную влажность. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, после высыхания которой образуются корки.
Основным симптомом хронического ларингита является дисфония, при которой голос может приобретать различные оттенки. При хроническом атрофическом процессе дисфония продолжается до тех пор, пока не отойдут корки, образовавшиеся на голосовых складках. Кроме изменений голоса больных могут беспокоить ощущение упорного першения и неловкости в горле, кашель, хрипота разной степени выраженности.
У людей с большим стажем работы с химическими веществами наиболее часто наблюдаются комбинированные поражения слизистых оболочек носа, глотки и гортани. Субъективно это проявляется жалобами на сухость в носу, першение в горле, покашливание. При осмотре выявляются сухость и гиперемия слизистых оболочек со скудным слизистым отделяемым, засыхающим в корочки. Слизистая оболочка легкоранима, могут возникать небольшие кровотечения, особенно носовые, а образующиеся корочки приобретают слизисто-кровянистый характер.
Лечение хронического фарингита и ларингита проводится в зависимости от выраженности процесса, и оно осуществляется обязательно на фоне отстранения медицинского работника от контакта с химическими веществами. Из средств общего воздействия применяются препараты йода, железа, витамины А, D, группы В. Назначают также биогенные стимуляторы — экстракт алоэ, взвесь плаценты, ФиБС, гумизоль. Местное лечение ринита заключается также в промывании носа салицилово-щелочными смесями, ферментными препаратами, йодинолом.
При лечении хронического фарингита и хронического ларингита большое распространение получила ингаляционная терапия. При катаральных процессах это щелочно-соляные и масляные ингаляции, которые способствуют устранению воспалительных явлений в слизистой оболочке гортани и глотки, улучшению отхождения вязкой слизи и мокроты. Также используют биостимуляторы, местное физиотерапевтическое воздействие. При атрофическом ларингите назначают йодглицериновые или сероводородные ингаляции, при выраженной сухости рекомендуются полоскания настойкой ромашки или липового цвета. При обилии корок и отделяемого рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.
Клинический пример
Больная Х., 49 лет. Профанамнез: в течение 20 лет работает врачом-лаборантом, выполняет до 4000 биохимических анализов в год. Основные профвредности — кислоты: серная, усусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра Госсанэпиднадзора, концентрация уксусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК в 20 раз (ПДК — 5 мг/м3). Также на рабочем месте присутствовали щелочи и другие химически активные вещества. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала. Поступила в отделение профпатологии с жалобами на сухость и периодические кровотечения из носа, сухость в носоглотке, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует.
Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легко ранимы, отделяемое густое, образующее корочки. По заключению кафедры и клиники оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова Самарского государственного медицинского университета, диагноз у данной больной «атрофический ринофаринголарингит токсико-химической этиологии». Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии: атрофический ринофаринголарингит токсико-химической этиологии. Заболевание профессиональное. Даны рекомендации по трудоустройству, лечению больной.
Аллергический ринит
Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань. Это лекарственные препараты (инъекционные и аэрозольные формы, вакцины, ферменты, сыворотки), химические вещества, применяемые в лабораторной практике и на станциях переливания крови; средства для наркоза, обработки и очищения помещений лечебных учреждений (операционные, процедурные кабинеты, палаты для больных), лекарственное растительное сырье на фармацевтических фабриках и в аптеках.
Истинная частота аллергических ринитов у медицинских работников недооценивается, так как в некоторых случаях может отмечаться поливалентная сенсибилизация, которая не беспокоит пациентов, и они не всегда обращаются к врачу. Согласно Международному консенсусу по диагностике и лечению ринита, профессиональный ринит определяется как заболевание, обусловленное контактом с вредным веществом на рабочем месте. Как отдельная форма профессиональный ринит выделен в международной классификации ринитов. Многие исследователи отмечают, что аллергическому риниту часто сопутствует профессиональная бронхиальная астма. Клинические симптомы поражения слизистой носа при контакте с профессиональными аллергенами отмечаются одновременно с симптомами бронхиальной гиперреактивности, имеют сходные патогенетические механизмы.
Обычно при профессиональном аллергическом рините на протяжении 20—60 минут контакта с аллергеном во время работы возникают зуд в носу и носоглотке, чихание, обильное водянистое отделяемое из носа, быстро нарастающее затруднение носового дыхания, одновременно появляются зуд век и слезотечение. Он может осложниться головной болью, утомляемостью, нарушением концентрации внимания и существенно снижать качество жизни пациентов. С течением времени симптомы заболевания могут уменьшаться. При более низкой степени чувствительности и при постоянном контакте с аллергеном на рабочем месте клинические проявления иные: чихание бывает редко, чаще всего в начале рабочего дня. Конъюнктивы обычно не вовлекаются в процесс. Преобладают жалобы на почти постоянное затруднение носового дыхания во время выполнения работы. Отделяемое из носа обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При выраженной обструкции характерно затекание слизи в носоглотку. Аносмия при аллергическом рините бывает редко.
Диагностика профессионального ринита у медицинских и фармацевтических работников включает в себя тщательный сбор анамнестических данных с применением специальных опросников, физикальное обследование больного, так как симптомы аллергического ринита могут проявиться через 6—8 часов после контакта с аллергеном (гиперчувствительность замедленного типа). В выходные дни симптомы заболевания обычно уменьшаются, но при длительном контакте с аллергеном клиническая симптоматика сохраняется и в выходные дни, за исключением случаев, когда пациенты не работают в течение 7 дней и более. Важным также является отсутствие симптомов до начала работы в контакте с профессиональными аллергенами.
При осмотре полости носа видна отечная бледная слизистая оболочка, носовые ходы сужены в различной степени. Полипы при истинном аллергическом рините бывают сравнительно редко. При осмотре носоглотки отмечаются гипертрофия лимфоидной ткани, бледность и отечность. На рентгенограмме придаточных пазух носа обычно находят равномерное, нерезко выраженное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. В лейкоцитограмме отмечается умеренная эозинофилия. В секрете также преобладают эозинофилы.
Выявление общего и аллерген-специфических IgE методом ИФА, проведение провокационных назальных тестов с профессиональными аллергенами и кожное тестирование составляют основу диагностики аллергического ринита профессиональной этиологии у медиков и фармацевтов, позволяют исключить сенсибилизацию к эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым и другим группам аллергенов.
Существуют различные подходы к лечению профессионального ринита у медиков и фармацевтов. Контакт с аллергенами на рабочем месте не допускается или должен быть уменьшен до приемлемого уровня с помощью адекватной вентиляции или использования различных типов респираторов. Фармакотерапия должна проводиться антигистаминными препаратами второго и третьего поколений, в том числе в форме назальных спреев, местными глюкокортикостероидами.
Клинический пример
Больная Н. Предъявляет жалобы на заложенность носа и ринорею, зуд кожи во время работы (симптомы ослабевали в выходные дни), отмечала жжение и отечность языка. В течение 27 лет больная работала медицинской сестрой процедурного кабинета в гинекологическом отделении Центральной районной больницы. Работала с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, местными анестетиками (растворы, таблетки), дезинфицирующими и моющими средствами.
Из истории заболевания: больна в течение последних 2 лет. Заболевание началось с появившихся во время работы заложенности носа, ринореи, головной боли, зуда кожи, лица, ушей. Пациентке было проведено аллергологическое и иммунологическое исследование. Аллерген-специфические IgE на основные группы аллергенов (пыльцевые, пищевые, эпидермальные, растительные) методом ИФА не выявлены. Результаты иммунологического обследования: IgA — 1,3 г/л; IgM — 1,1 г/л; IgG — 25 г/л; общий IgE — 108 г/л. Проведено кожное тестирование с раствором клафорана (пациентка не принимала лечение указанным препаратом, но имела профессиональный контакт во время работы), реакция положительная.
По результатам клинического обследования пациентки и консультаций у врачей — аллерголога-иммунолога, дерматолога Врачебной комиссии отделения профпатологии был выставлен клинический диагноз: «Аллергический ринит. Аллергический дерматит. Заболевания профессиональные».
Профессиональная болезнь стоматологов
Профессиональная нейросенсорная тугоухость — заболевание слухового анализатора, клинически проявляющееся нейросенсорной тугоухостью и субъективным шумом в ушах. Нейросенсорная тугоухость — полиэтиологическое заболевание, одной из основных причин которого является шумовибрационный фактор (из медицинских работников прежде всего у врачей-стоматолгов). При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины. К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции — грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, которые у медицинских работников также могут носить профессиональный характер, затем следуют менингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Следующим по частоте этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости являются интоксикации — ототоксические лекарственные препараты (аминогликозиды, цитостатики, анальгетики, антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, петлевые диуретики). Шум и вибрация даже на уровне предельно допустимых параметров (ПДУ производственного шума — 80 дБ) приводят к поражению рецепторов в улитке при их длительном воздействии. Сочетание обоих неблагоприятных факторов (например, работа с бормашиной) дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум или одна вибрация (Солдатов И.Б., 1998). Можно предположить, что частота поражений еще более возрастет при многофакторном воздействии (шум, вибрация, инфекции, токсическое действие лекарств), что довольно типично в медицинской работе.
Сколь ни многообразны были бы причины нейросенсорной тугоухости, патогенез ее един — ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза. При хронической нейросенсорной тугоухости выделяют три ее степени: I степень — потеря слуха на тоны 500, 1000, 2000, 4000 Гц не превышает 50 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 6 до 4 м; II степень — средняя потеря слуха от 50 до 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 4 до 1 м; III степень — средняя потеря слуха превышает 70 дБ, разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 до 0,25 м. Если средняя потеря слуха больше 80 дБ, а разговорная речь воспринимается с расстояния менее чем 0,25 м, то это глухота.
Жалобы больных нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже — шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией — поражение уха со стороны источника шума, например, у стоматологов слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется нейросенсорная тугоухость, неврит, на основании результатов функционального исследования — аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей.
Среди медицинских работников наиболее подвержены неблагоприятному воздействию шума (и вибрации) стоматологи — суммация таких неблагоприятных факторов в их деятельности, как повышенный шум и вибрация от современного высокоскоростного стоматологического оборудования, ультразвук. Так, еще в 1980 году Т. Бакач отмечал, что у значительной части стоматологов Венгрии вскоре после начала работы развивалась левосторонняя тугоухость. Установлено, что высокие звуки, образующиеся при работе стоматологической аппаратуры, ведут к неблагоприятным изменениям не только со стороны органа слуха, но и со стороны нервной системы.
При профессиональной нейросенсорной тугоухости больной должен находиться под наблюдением сурдолога. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства, а также физиотерапевтическое лечение. При необходимости проводится слухопротезирование.
